今年两会的政府工作报告提出，要深化基层医疗卫生机构综合改革，加强全科医生制度建设，完善分级诊疗体系。全面推开县级公立医院综合改革，在１００个地级以上城市进行公立医院改革试点，破除以药补医，降低虚高药价。这其中，“全面推开县级公立医院综合改革”是关键词。

　　近日，国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（以下称《意见》），为县级公立医院改革深层次推进确立了升级版的顶层设计。

　　县级公立医院改革一直扮演着我国医疗改革的重要角色，这是中国特色所决定的。拿浙江省2011年的数据来看，县级公立医院数量在该省公立医院占据的比例，大体可以在七成左右，而医生和床位却只占全省公立医院的四成左右。此外，县级医院均次费用相对较低，对接群众生活度高。从统计数据来看，县级医院住院均次费用和门诊均次费用，在总体上低于市级、省级医院平均水平。老百姓从信赖度、距离、成本上等诸多考虑中，都会选择就近的县级公立医院来进行就诊。这也造成了供求倒挂。相关改革，正是迎着人民的重大关切而上。

　　在这么多年的医疗改革路上，什么才是真正的硬骨头？答案不管是医改的破冰者，还是红利的享受者，恐怕都能异口同声地说出“打破以药补医的链条”。在《意见》中，有6处提到“以药补医”，可见其中份量。“以管理体制、运行机制、服务价格调整、人事薪酬、医保支付等为重点，全面推开县级公立医院综合改革。”这些重点，都是为破除以药补医的目标而使力。“管理体制、运行机制”这两个概念属于医院机制的改良，而“服务价格调整、人事薪酬”的点出，则是破除医生和药品之间的利益输送的更大“药方”。在大城市，专家挂号费用几十元都有，但在县级公立医院中，几元钱的挂号费则是常态。通过服务价格调整，加上医保的支撑，能够在服务者的积极性上起到主推作用。从而在“人”这个因素上，加大公立医院改革的原动力。

　　《意见》中对于医院这一方也提出，“县级公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。”医院由此减少的合理收入，通过调整医疗技术服务价格和增加政府补助，以及医院加强核算、节约运行成本等多方共担。在全局统筹中，多个角色都不能缺席。“中央财政给予补助，地方财政要调整支出结构，切实加大投入，增加的政府投入要纳入财政预算。将医院的药品贮藏、保管、损耗等费用列入医院运行成本予以补偿。”

　　完善药品供应保障制度，也是破除以药养医的重要环节。《意见》提到，“地方可结合实际，按照有利于破除以药补医机制、降低药品虚高价格、预防和遏制腐败行为、推动药品生产流通企业整合重组的原则，探索药品集中采购的多种形式，进一步提高医院在药品采购中的参与度。”其中，“在质优价廉的前提下鼓励购买国产创新药和医用耗材。采取多种形式推进医药分开，鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药”，这些被列进意见的举措是百姓乐于看到的。都说医生开的处方都是“天书”，无人能看懂，这也是防止病人去零售店购买药品。《意见》对相关问题用“鼓励”的字眼提出，虽然说实际效果还有待商榷，但指导意义明显。

　　“2015年12月底前取消药品加成”，在《意见》中明确指出了省级人民政府、县级人民政府按照职责的分工负责。破除以药补医，取消药品加成，用政府的雷霆手段和国家坚决的顶层意志来执行，而在实际过程中，百姓的感知度和获得感才是最重要。这也是检验县级公立医院改革，乃至于全国医改的重要试金石。（谢伟锋）