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2015年，市医保局紧紧围绕单位章程和年初制定的工作目标，坚持依法依规经办，继续创新发展，不断改进作风，全面提升经办管理水平，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的服务，圆满完成了各项工作任务。 一、主要做法 （一）保障权益，参保群众待遇百分百落实 一是落实医疗保险待遇。2015年1-12月共审核职工和居民本地基本住院116491人次，门诊抢救报销、转诊报销、异地住院报销等共计5005人次，本地慢性病医疗费用300645人次。2015年度组织专家完成严重慢性病门诊评审工作，共审批通过职工3790人次、居民865人次。职工异地安置登记14413人次，个人账户亲友互助审核73人次。 二是落实工伤保险待遇。2015年1-12月共审核支付工伤门诊医疗费用710人次194万元，工伤住院469人次684万元；审核支付伤残待遇4348人次1333万元；审核支付工亡待遇22人次1189万元。 三是落实生育保险待遇。生育医疗待遇、生育津贴100%落实到位， 2015年1-12月共审核支付生育医疗费4848人次782万元；审核支付生育津贴2566人次2723万元。 四是落实离退休人员及伤残军人待遇。2015年1-12月共审核结算离休干部住院2257人次，金额5220万元；离休干部门诊医疗费9670人次，金额 476.64万元；报销离休干部医疗费 1107人次，金额376.71万元。离休干部医疗费奖励121人次，金额62.87 万元。对1953年底前复退军人进行医疗费补助201人次，补助金额102.34万元。报销残疾军人门诊609人次，金额103万元，审核结算残疾军人住院医疗费105人次，金额144万元。 （二）完善政策，医疗保险事业可持续发展 一是修改完善职工医保实施细则。宜昌市医疗保险管理办法修改并以市政府164号令颁布后，相关配套办法《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》和《宜昌市市直及城区国家公务员医疗补助暂行办法》亟待修改完善。 二是做好新政策实施的业务经办工作。成立了工作专班，配合信息部门对金保工程系统提出变更需求及系统测试，对业务经办环节作出相应调整安排，确保新老政策衔接和市政府164号令7月1日起顺利实施，保证参保人员待遇不受影响。 （三）点题监督，欺诈骗保得到严肃查处 一是开展打击欺诈骗保广泛宣传。通过网络、报刊、电视、广播等有效形式，开展点题监督工作的宣传和舆论引导，营造履职尽责、维护基金安全的良好氛围。与此同时，我们还公布了举报投诉电话、设立信箱等，搭建监督平台，接受社会监督，确保点题监督工作取得成效。印制倡议书和热点政策答疑共6000份，送政策上门，将宣传资料送到基层社区广泛张贴。 二是开展医疗保险定点零售药店经营行为专项检查。市医保局对定点药店遵守医疗保险政策规定、履行服务协议情况进行了专项检查，重点检查了使用社会保障卡，将超出医保支付范围的物品纳入个人账户资金刷卡消费的行为。 三是对日常监管问题较多的药店进行重点抽查。11月11日市医保局制定抽查工作方案，抽调骨干人员组成检查组，对城区74家日常监管中发现问题较多定点零售药店采取了明察暗访的形式进行了现场检查。 四是依据协议等相关管理规定对违规药店进行处理。在抽查的74家定点零售药店中，其中有11家因存在摆放支付范围的商品的违规行为被责令限期整改，暂停医保结算3个月，19家定点零售药店因存在刷社保卡使用个人账户基金买卖支付范围外商品的违规行为被中止服务协议。 五是落实基金审计整改，严防基金流失。2015年，认真开展好全省医保基金审计相关工作，积极配合完成审计任务。强化基金管理，对于审计发现的问题，及时整改，并以市政府名义上报整改报告，率先在全省通过。 2015年，市医保局共发现医疗机构违反医疗常规使用药品、治疗等不合理医疗行为1649起，扣减违规医疗费用638613元。打击欺诈骗保。通过协管员驻点核查、专业医生定期抽查、联合监管、举报专查、专项检查、年度考核等手段，加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，规范“两定”机构的服务行为。发现欺诈骗保问题108起，扣减违规医疗费用91784元。 （四）网络监管，智能监控系统全省领先 从粗放型发展转向精细化管理已经成为医疗保险发展的业内共识。国家也提出要引入互联网信息技术进行医保的智能化控费，以遏制医保基金的滥用和浪费。在这项工作上，我市走在了全省前列。从被确定为开展医疗服务监管系统建设试点城市以来，2015年，我们不断建设完善本地化医疗保险监控系统，通过分级管理考核系统、医保医生管理系统、人证核查系统、监管综合指挥平台四个子模块，与金保工程有机结合，对医疗消费行为实行全程监管，实现规范医疗行为、防止违规操作的精细化管理和标准化操作，最大程度防止医保基金流失。在全省会议上受邀作为唯一示范单位介绍经验。 2015年，我市通过智能监控系统查处违规行为967多例，拒付违规费用27万元，2家医疗机构分别给予拒付违规相关费用、暂停结算限期整改、通报批评，15家药店被终止服务协议。 （五）经办创新，公共服务水平大幅提升 一是医保实现“一卡通”，全市就医更便捷。全市医保就医购药“一卡通”在2014年正式上线运行，有越来越多的医院和药店被有序纳入此范围，截至目前，系统内已有27家医院和54家药店向全市参保职工提供持卡住院购药服务，实现了全市范围内跨县市即时结算，极大地方便了参保群众。 二是全省异地就医联网结算全面实现。2013年，我市本地信息系统与省异地就医平台实现平稳对接，使我市参保人员能在武汉的22家定点医疗机构联网即时结算。2014年又实现与其他地市28家定点医疗机构联网结算，解决了参保群众垫付大额资金的困难和报销周期长的不便。2015年，在武汉市的异地安置人员也被纳入联网结算范围，实现住院费用直接结算，解决我市参保的异地就医人员资金垫付问题。至此，我市已全面实现参保职工省内异地就医联网结算。 三是网上查询初具轮廓。2015年，我们尝试利用互联网技术，探索网上办理、网上咨询、网上反馈，初步构建起实体政务大厅、移动客户端等多种形式相结合、相统一的服务平台，为群众提供方便快捷的多样化服务，并推动医保经办更加阳光透明。目前，市医保局已在市民e家APP开发了医疗保险账户查询、医保消费明细、医保医药目录、医保诊疗费目录、医保床位费目录、医保医疗机构查询几个模块，参保群众凭身份证可随时查询个人账户信息和三大目录，明明白白消费。 （六）积极探索，工伤保险管理稳步推进 一是推进工伤保险政策完善。根据《湖北省工伤保险实施办法》（湖北省人民政府第375号令），结合我市实际，逐条对原《宜昌市工伤保险实施细则》进行反复讨论、修改，目前已形成上报稿送市政府法制办待讨论。同时根据国家及省对建筑业工伤保险工作新要求，先后制定出台了《宜昌市建筑业参加工伤保险专项扩面行动方案》及《宜昌市城区建筑业工伤保险实施意见》，全力推进和完善建筑业工伤保险政策。 二是推进工伤康复管理工作。制定出台《宜昌市城区工伤康复管理试行办法》，并通过与工伤康复定点机构签订工伤康复服务协议，实行协议管理，为工伤康复病人尽快康复打下坚实基础。 三是推进工伤预防试点工作。制定出台《宜昌市工伤预防试点工作实施方案》，围绕国家工伤预防试点目标，积极开展工伤预防试点探索工作。 四是推进工伤认证工作。对工伤基金供养人员年度生存认证实行人脸识别技术，进一步提高年度生存认证调查的效率和精准度。及时采用更加先进的高科技手段，为工伤保险待遇经办服务。 （七）落实新规，生育保险改革顺利实施 近年来，我市人口发展与计划生育工作形势发生了重大变化。2015年，为深入贯彻党的十八届三中、四中全会精神，落实全国改革生育服务证制度工作会议部署，我市下发了《关于改革生育服务证制度的通知》，全面推进生育服务证制度改革，实行“单独二孩”政策下的生育服务制度。新的生育服务证制度要求取消一孩生育服务证，对我市范围内夫妻均属初育的不再要求办理《生育服务证》，由其自主安排生育。 新的生育服务证制度给我市的生育保险工作带来了变化，改变了以往需凭准生证报销生育保险费的办法。为做好新制度下的生育保险工作，我局认真落实新规，加强与计生委的沟通协调，在具体审核中，对需享受生育保险报销待遇的，要求其由所在的街道（乡镇）计生办出具《参保人员符合政策生育第一个子女证明》，确保了享受待遇人员的合法性，既维护了参保群众的合法权益，又杜绝了违规基金流失。同时，制定出台《关于简化生育保险办事流程及环节的通知》，进一步优化生育保险办事流程，精简办事环节，实现一站式服务，一站式办结，为生育制度改革的顺利实施奠定了基础。 （八）规范管理，离休门诊管理日趋完善 2015年，我局对本地离休干部门诊结算进行了修改完善。离休干部社保卡不再注入门诊结算资金，离休干部在协议医疗机构发生门诊费用的，离休干部只支付个人自费部分，剩余部分由协议医疗机构按月向医保局报送结算资料，医保局按照离休干部医疗费报销政策审核后，由财政局进行支付。离休干部门诊结算方式改变后，不再需要离休干部报送门诊发票、处方等报销资料，方便老干部看病就医，并对防范虚假发票起到一定作用，有利于强化定点医疗机构医疗服务行为监管，使离休干部门诊管理更科学、更完善。 二、2016年工作思路 （一）深入贯彻落实国家医改革精神，配合医疗卫生体制改革和医药流通体制改革，加强调查研究，在省市统一指导下，积极出台相关配套措施和办法。 （二）深化以总额控制为基础的医保付费方式改革。以总额控制为基础，完善谈判机制，同步推进按病种、按人头等多种付费方式改革，并根据我市实际，研究扩大基本医疗保险单病种范围，充分发挥医保付费机制调节患者、医院、医保利益关系的整体功能。 （三）完善医保异地就医费用结算管理。规范省内异地就医联网结算平台，探索开展跨省异地就医即时结算服务工作。 （四）进一步强化协议管理。在国家取消两定资格审查情况下，加强协议管理模式研究，进一步转变工作方式。拓宽监督途径、创新监督方式，探索通过参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员等方式，动员社会各界参与医疗保险监督。畅通举报投诉渠道，及时发现问题并处理。 （五）配合公立医院改革和医疗服务分级诊疗工作。通过对定点医疗机构转诊率和支付方式的管理，引导分级诊疗工作。积极探索完善基层首诊、双向转诊、人头付费、团购谈判等工作机制，依托基层医疗，保障基本服务。 （六）完善城镇居民大病保险经办管理工作。会同医保行政管理部门，深入开展居民大病保险工作评估，按照全省统一政策和要求，完善城镇居民大病保险经办管理，做好对委托商业保险机构经办医保结算行为的监管。 （七）继续推进我市职工医疗保险“一卡通”建设。加大“一卡通”建设力度，将更多的定点医疗机构和药店纳入“一卡通”结算范围，为参保人员提供更便捷更优质的服务。加强“一卡通”管理，优化完善经办流程。 （八）加强医保管理研究。加强个人账户管理研究。探索高值药品谈判机制。继续深化完善居民门诊统筹，探索开展职工门诊统筹试点。探索离休干部、残疾军人门诊就医实时结算。 （九）积极探索推进医疗保险城乡统筹。根据国家部署和安排，按照统一政策框架、统一操作规程、统一信息系统、统一经办管理的原则，适时开展城乡统筹经办工作试点。 （十）进一步完善工伤保险管理服务。根据新的《湖北省工伤保险实施办法》，会同工伤保险行政部门修改完善《宜昌市工伤保险实施细则》及配套政策。进一步推进建筑农民工工伤保险工作。扩大补充工伤保险试点，推进各县市区开展工伤医疗、康复费用即时结算工作，积极探索工伤预防试点工作，探索建立工伤预防技术指南标准体系。 （十一）落实即将出台的《湖北省职工生育保险办法》，结合我市实际，继续做好生育保险经办管理，提升生育保险的运行质量，严格落实各项待遇。 （十二）强化医疗、工伤和生育保险基金风险管控。继续开展医疗、工伤和生育保险基金运行分析。提高信息统计质量，开展综合性、专题性分析，加强监控，及时采取措施解决存在问题，更好服务宏观决策。进一步加强基金预决算管理。坚持每季度分析预算执行情况，健全基本医疗保险基金预警制度。建立数据核查工作机制，强化联网数据质量检查和基础数据整理工作。建立精算基础数据指标体系，深入开展精算预测分析。
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